Akute Schultereckgelenk-Verletzung

Anatomie Schultereckgelenk

Das Acromio-Clavicular-Gelenk (AC-Gelenk) ist die gelenkige Verbindung zwischen dem lateralen Ende der Clavicula und dem Acromion. Das AC-Gelenk kann nur passiv bewegt werden und gilt deshalb als Amphiarthrose. Zwischen den mit einer Knorpelschicht überzogenen Gelenkflächen befindet sich ein „discus articularis“ als Kongruenzgeber. Das sehr straffe Gelenk ist von einer Gelenkkapsel mit kräftigen Verstärkungsbändern umgeben. Zusätzlich wird das AC-Gelenk wesentlich durch zwei coraco-claviculäre Bänder, das Lig. conoideum und das Lig. trapezoideum, stabilisiert.

Entstehung und Klassifikation der Schultereckgelenk-Verletzung

Häufigste Ursache für die Verletzung des AC-Gelenkes ist ein seitlicher Sturz auf die Schulter bei angelegtem Arm. Je nach Ausmaß der Gewalteinwirkung kommt es hierdurch zu einer Überdehnung bis hin zur kompletten Zerreißung der Gelenkkapsel sowie der coraco-claviculären Stabilisierungs- bänder. Folge der Kapsel-Bandverletzung ist eine mehr oder minder starke Instabilität des Gelenks mit entsprechender Fehlstellung der lateralen Clavicula im Sinne einer Cranialisierung. Die Schwere der AC-Gelenk-Verletzung wird in unterschiedliche Grade eingeteilt. Die früher gebräuchliche Klassifizierung nach Tossy (I–III) wurde weitestgehend von der heute eher empfohlenen Klassifizierung nach Rockwood (I–VI) abgelöst. Die Rockwood-Klassifizierung ist genauer und korreliert besser mit den individuellen Therapieempfehlungen.

Symptome der Schultereckgelenk- Verletzung

Der Verletzte hat in der Regel Schmerzen, die sich bei Bewegungen des Armes verstärken sowie beim Liegen auf- treten. Bei leichter ACG-Distorsion findet sich meist eine umschriebene Schwellung über dem Acromioclavicular- Gelenk. Bei höhergradiger Verletzung besteht ein mehr oder minder stark ausgeprägter Hochstand des äußeren Endes des Schlüsselbeins. Die Dislokation ist unter der Haut zu erkennen, kann aber auch als sogenanntes Klaviertastenphänomen palpiert werden.

Sofortmaßnahmen bei Verdacht auf eine Schultereckgelenk-Verletzung

Zur Sofortversorgung gehört es, den Arm in einer Bandage oder Schlinge vor dem Bauch zu stabilisieren. Hierdurch können die meist starken Schmerzen rasch gelindert werden. Wie bei jeder akuten Verletzung sollten in der Frühphase durch Kühlung sowie ggf. topische und orale Antiphlogistika eine stärkere Gewebeschwellung und somit auch Schmerzen verringert werden. Zur genaueren Diagnostik und Klassifizierung des Schweregrades der Verletzung sollte möglichst rasch ein Arzt aufgesucht werden.

Diagnose der Schultereckgelenk-Verletzung

Zur Diagnosestellung gehört neben der Erörterung des Unfallmechanismus eine genaue ärztliche Untersuchung der Schulter. Zusätzlich ist meist eine Röntgenuntersuchung erforderlich, um einen eventuellen Knochenbruch auszuschließen.

Eine exakte Aussage über den Schweregrad der Band- verletzung (Tossy I–III bzw. Rockwood I–VI) erhält man durch sogenannte Belastungsaufnahmen der unverletzten und der verletzten Schulter im Seitenvergleich. Das Ausmaß des Hochstandes des Schlüsselbeins unter Zugbelastung ist ein direktes Maß für den Schweregrad der Verletzung.

Für die Beurteilung der Gelenkinstabilität ist neben der radiologisch messbaren cranio-caudalen Instabilität die ap-Instabilität, d. h. die Verschiebbarkeit der Clavicula gegenüber dem Acromion in horizontaler Richtung, von großer Bedeutung. Diese wird vom Untersucher klinisch im Vergleich zur Gegenseite erfasst. Alternativ kann durch Ultraschall die Instabilität des ver- letzten Gelenks überprüft werden oder durch eine Kern- spinuntersuchung (MRT) können die verletzten Band- strukturen identifiziert werden (siehe Abbildung Seite 3).

Konservative Behandlung

Bei leichteren Verletzungen des Schultereckgelenks (Schweregrade I und II) sind die Kapsel-Band-Strukturen lediglich überdehnt bzw. partiell gerissen. Demzufolge besteht allenfalls eine nur leichte Gelenkinstabilität. Solche Verletzungen sollten unbedingt konservativ behandelt werden.

Dabei erfolgt zunächst die Ruhigstellung des Gelenks mit einem stützenden Verband bis zum Nachlassen der Schmerzen. Eis, Salben und gegebenenfalls abschwellende Medikamenten (z. B. Diclofenac, Ibuprofen) sind anfangs zusätzlich indiziert.

Physiotherapie kann den Heilungsprozess unterstützen. Neben Lymphdrainage und Iontophorese zur Abschwellung können bspw. mittels manueller Therapie oder Krankengymnastik schmerzhafte sekundäre muskuläre Dysbalancen angegangen werden. Bei leichten Verletzungen (Rockwood I) kann mit nachlassendem Schmerz wieder mit leichtem Training begonnen werden, sofern die betriebene Sportart die betroffene Schulter nicht zu sehr beansprucht.

Um bei mittelstarken Verletzungen des Schultereckgelenks (Rockwood II) ein Heilen der teilverletzten Bänder zu ermög- lichen, beträgt die empfohlene Sportpause ca. 6–8 Wochen. Bei stark schulterbelastenden sowie Kontakt- und Risiko- sportarten sollte ggf. für 12 Wochen pausiert werden. Bei vollständiger Zerreißung aller Bänder (Grad III und höher) ist tendenziell die operative Versorgung empfohlen, wobei die Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Behandlungs- verfahren individuell gegeneinander abgewogen werden müssen.

Operative Behandlungsmöglichkeiten bei Schultereckgelenk-Verletzung

Die anatomiegerechte Wiederherstellung des verletzten Schultereckgelenks sollte bei höhergradigen Schultereck- gelenk-Verletzungen (Tossy III bzw. Rockwood III und höher) zumindest bei jungen und körperlich aktiven Menschen angestrebt werden. Ansonsten muss mit einer eingeschränkten Funktion der Schulter sowie Schmerzen bei vermehrter Belastung gerechnet werden. Auch die gehäufte Prävalenz einer AC-Gelenk-Arthrose wird nach Trauma des Schultereckgelenkes diskutiert. Nicht zuletzt muss auch der kosmetische Aspekt berücksichtigt werden. Häufig wird ein deutlich hoch stehendes Schlüsselbein als ästhetisch störend empfunden.

Ob eine Operation bei einer höhergradigen Verletzung (Tossy III, Rockwood III–V) anzuraten ist, ist jedoch individuell zu prüfen und sollte unbedingt mit einem Schulterspezialisten besprochen werden.

Operationstechnik

Ziel der Operation ist die präzise anatomische Reposition und Stabilisierung des verletzten Schultereckgelenks. Das Prinzip der Operation beruht darauf, dass die verschobenen Gelenkanteile zunächst reponiert werden. Danach muss das Gelenk vorübergehend fixiert werden, damit die gerissenen Kapselbandstrukturen heilen und ihre stabilisierende Funktion wieder übernehmen können.

Wichtig ist, dass eine solche Operation frühzeitig, d. h. unbedingt innerhalb der ersten zwei Wochen nach dem Unfallereignis erfolgt. Nach diesem Zeitintervall erfolgt, auch wenn das Gelenk operativ stabilisiert würde, kein narbiges Verheilen der verletzten Kapsel-Bandstrukturen. Im Falle einer „verspäteten“ Operation müssen die rupturierten coraco-claviculären Bänder durch ein autologes Sehnentransplantat ersetzt werden (s. u.).

Früher erfolgte die frühzeitige Stabilisierung des verletzten Schultereckgelenks durch eine offene Operation mittels Platte, Drähten oder Kordeln. Diese Techniken hatten z. T. erhebliche Nachteile. Neben der relativ großen, offenen OP und entsprechend großer, häufig auffälliger Narbe war zu- dem eine zweite OP zur Entfernung der Implantate notwendig.

Zunehmend in den Fokus gerückt sind deshalb heute auch am Schultereckgelenk arthroskopische Stabilisierungs- Operationen. Die eigentliche Stabilisierung des Gelenks erfolgt mittels zweier arthroskopisch eingebrachter Fadensysteme, die mit kleinen Titanplättchen fixiert werden (z. B. Tight Rope; Fa. Arthrex).

Auch hierbei ist wichtig, dass der Eingriff in der Akutphase, d. h. innerhalb der ersten zwei Wochen nach einer Verletzung erfolgt. Es ist also wichtig, dass der Erstbehandler unmittelbar nach der Verletzung eine schnelle und genaue Diagnostik initiiert.

Bereits nach zwei Wochen handelt es sich bei der Schulter- eckgelenk-Sprengung um eine „chronische“ Verletzung. Bei chronischer Schultereckgelenk-Instabilität würden die verletzten Bänder auch nach einer Stabilisierungsoperation nicht mehr heilen. Aus diesem Grund wird bei einer Verletzung, die länger als zwei Wochen zurückliegt, eine autologe Sehne, meist die Grazilis-Sehne, zur Rekonstruktion der atrophen coraco-claviculären Bänder verwendet. Auch diese Operation kann minimalinvasiv, d. h. arthroskopisch durchgeführt werden. Sie ist aber deutlich aufwendiger als eine Primär-Versorgung und dieser auch im klinischen Outcome unterlegen.

Arthroskopische Stabilisierungsoperationen nach Schulter- eckgelenk-Verletzung werden in Vollnarkose durchgeführt. In aller Regel ist ein Klinikaufenthalt von 1–2 Nächten erforderlich.

Nachbehandlung

Wurde eine Schultereckgelenk-Verletzung operativ behandelt, wird die Schulter für ca. 2 Wochen in einer Funktionsbandage geschützt.

Eine frühzeitig einsetzende Physiotherapie soll den Heilungsverlauf unterstützen. Durch Lymphdrainage sollen posttraumatische bzw. postoperative Gewebsschwellungen reduziert werden, durch manualtherapeutische Maßnahmen können sekundäre muskuläre Dysbalancen ausgeglichen werden.

Vorrang jedoch hat die passive Mobilisierung des Gleno- humeral-Gelenks unter manuellem Schutz des operierten AC-Gelenks, um der Gefahr einer posttraumatischen Capsulitis adhaesiva (frozen shoulder) vorzubeugen.

Tätigkeiten über Schulterhöhe sowie ein intensiveres Aufstützen sollen für 8–10 Wochen, Risikosportarten für 4–6 Monate gemieden werden.