Mensch oder Maschine?

Mehr Nachteile nach roboter-assistierter Operation als bislang vermutet

Nervenerhalt, weniger Inkontinenz und kürzere Liegezeiten. Die roboter-assistierte Operation zur Entfernung der Prostata gewinnt zunehmend an Popularität. Doch lassen sich die propagierten Vorzüge tatsächlich bestätigen? Zwei große US-amerikanische Untersuchungen an Patienten, die mittels der „DaVinci“ Methode behandelt wurden, zeigen Vor- und Nachteile der modernen Operationstechnik auf. 

Die weltweite Verbreitung des DaVinci-Roboters verlief rasant. Nach nur zwei Jahren verfügen heute zahlreiche Kliniken und Prostatazentren trotz der enormen An-schaffungskosten über die moderne Operationstechnik. Anders als bei der retropubischen (Bauchschnitt) und perinealen (Dammschnitt) radikalen Prostataentfer-nung erfolgt der Zugang über wenige Millimeter große Hautschnitte. Dabei sitzt der operierende Arzt nicht direkt am Patienten sondern an einer Konsole, und steuert die vier Roboterarme mit den Operationsinstrumenten. Eine beeindruckende 3D-Sicht, 10-fache Vergrößerung und ein eine hochpräzise Instrumentenführung versprechen Patienten mit Prostatakrebs eine schonende Behandlung, weniger Komplikationen und darüber hinaus sehr gute Heilungsraten. Als Vorteile der High-Tech Operationsmethode werden ein kürzerer Klinikaufenthalt, ein geringeres Blutungs-risiko und eine kleinere Operationsnarbe genannt. Außerdem verspricht die roboter-assisitierte Operationstechnik durch die präzise Führung der OP-Instrumente weniger Impotenz und Harninkontinenz.

Berechtigte Zweifel

„Es ist nicht alles Gold, was glänzt“, sagt Dr. Stephan Neubauer, Urologe im Westdeutschen Prostatazentrum. „Ziel der Therapie eines lokalisierten Prostatakarzinoms sollte nach wie vor sein, ein gutes onkologisches Ergebnis und möglichst geringe Nebenwirkungen zu erzielen.“ Das heißt: Wenige PSA-Rezidive (Rückfall durch erneuten PSA-Anstieg), Erhalt der Kontinenz (Fähigkeit Urin zu halten) und Potenz (Erektionsfähigkeit). 

Zwei US-amerikanische Studien1/2 lassen nun jedoch Zweifel daran aufkommen, dass mit der Roboter-assistierten Operation die gehegten Erwartungen auch tat-sächlich erfüllt werden. Zwar konnte in beiden Studien eine Reduktion von Blut-transfusionen sowie kürzere Liegezeiten festgestellt werden, jedoch waren die Ergebnisse hinsichtlich der Überlebensrate sowie Kontinenz und Potenz schlechter als bei der konventionellen Operationstechnik. So zeigte eine Erhebung1 an 2700 Prostatakrebs-Patienten, dass innerhalb der ersten sechs Monate nach roboter-assistierter OP die Rate an einer weiteren Behandlung (z.B. Strahlentherapie), der s.g. Salvage-Therapie um das dreifache (27,8% vs. 9,1%) und die Wahrscheinlich-keit von Anastomosenstrikturen (Verengung der Harnröhre durch verstärkte Nar-benbildung) um das 1,4-fache gegenüber der herkömmlichen Prostata-OP erhöht war. In einer ähnlichen Analyse konnte zudem festgestellt werden, dass Inkontinenz und erektile Dysfunktion nach dem minimal-invasiven Eintritt sogar häufiger auftraten. Hierbei wird deutlich, dass neben den beworbenen Vorzügen wie geringerer Blutverlust und kürzere Liegezeiten, mittelfristig gesehen auch Nachteile auftreten können.

Weg von der OP hin zur Bestrahlung

Dass die radikale Entfernung der Vorsteherdrüse, sei es mit oder ohne Roboter, in Deutschland dennoch bei vielen Ärzten als einzige erfolgreiche Therapieoption bei Prostatakrebs gilt, ist, laut Neubauer, längst überholt. Zahlreiche Studien4 belegen, dass bei Patienten, deren Tumor auf die Prostata begrenzt ist, mit der Brachythe-rapie (innerer Bestrahlung) die gleichen Heilungsraten bei geringeren Nebenwir-kungen erreicht werden. Langzeitstudien, darunter eine aktuelle US-amerikanische Studie zeigen, dass eine erektile Dysfunktion nach der Radikal-OP bei 70 Prozent und nach der Seed-Implantation bei 14 Prozent auftritt4. Auch die Harninkontinenz, die nach der radikalen Entfernung der Prostata bei bis zu 50 Prozent liegt, ist mit 0,3 bis 3 Prozent nach Seed-Implantation verschwindend gering und tritt eigentlich nur nach vorangegangener Prostataausschälung (TURP) auf. 

Vielmehr sollte daher in die Therapieüberlegungen einbezogen werden, ob eine Bestrahlung der Radikal-OP vorzuziehen sei, resümiert Neubauer. „Doch trotz hervorragender Langzeitergebnisse der Brachytherapie stellen viele Patienten große Erwartungen an die Roboter-Technologie und sind bereit sich mittels der DaVinci-Methode behandeln zu lassen, ohne dass der tatsächliche Nutzen bewiesen ist.“ 

Literatur:

  1. Hu JC, gold KF, Pashos CL et al: Utilization and outcomes of minimally invasive vs open radical prostatectomy. J Clin Oncol 2008 26(14):2278-2284 
  2. Hu JC, gold KF, Pashos CL et al: Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. JAMA 2009 302(14): 1557-1564
  3. Chen R.C., Clark J.A.; Talcott J.A.: Individualizing Quality-of-Life Outcomes Reporting: How localized prostate cancer treatments affect patients with different levels of baseline urinary, bowel and sexual function; Journal of Clinical Oncology, 2009; 27 (24), 3916 – 3922.

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